| 基本信息 | 盟市 | 旗县(市、区) | |||||||||
| 姓名 | 性别 | ||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||
| 常住地址 | |||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||
| 现场确认前7天体温监测记录 | |||||||||||
| 日期 | 前 7 天 | 前 6 天 | 前 5 天 | 前 4 天 | 前 3 天 | 前 2 天 | 前 1 天 | ||||
| 体温 | |||||||||||
| 承 诺 书 本人郑重承诺:在疫情防控期间无新冠肺炎接触史,未被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者和确诊病例密切接触者,近7天以来未接触国内中、高风险地区人员,未接触境外归来人员,无发热及呼吸道症状,身体健康状况良好。现场确认前7天体温监测记录数据真实、完整,如有虚假,本人愿意承担由此带来的一切后果。 承诺人签字: | |||||||||||