| 基本 信息 | 盟 市 | 旗县（市、区） | |||||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | ||||||||||||||||
| 公民身份号码 | |||||||||||||||||
| 常住地址 | |||||||||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||||||||
| 现场确认前14天体温监测记录 | |||||||||||||||||
| 日期 | 前 14 天 | 前 13 天 | 前 12 天 | 前 11 天 | 前 10 天 | 前 9 天 | 前 8 天 | 前 7 天 | 前 6 天 | 前 5 天 | 前 4 天 | 前 3 天 | 前 2 天 | 前 1 天 | |||
| 体温 | |||||||||||||||||
| 承 诺 书 本人郑重承诺：在疫情防控期间无新冠肺炎接触史，未被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者和确诊病例密切接触者，近14天以来未接触国内中、高风险地区人员，未接触境外归来人员，无发热及呼吸道症状，身体健康状况良好。现场确认前14天体温监测记录数据真实、完整，如有虚假，本人愿意承担由此带来的一切后果。 考生签字： | |||||||||||||||||
